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薛城區(qū)政府副區(qū)長、棗莊市政協(xié)常委、九三學社棗莊市委副主委林捷說：
基本醫(yī)療保險制度是貫徹落實國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，著力解決看病難、看病貴問題，不斷提高居民健康素質(zhì)和生活質(zhì)量的重要措施。但目前各地醫(yī)?；鹗褂萌源嬖谥T多問題：
一是醫(yī)療機構(gòu)過度提供醫(yī)療服務。一線醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，往往過度追求經(jīng)濟效益，而忽視了社會公共服務職能。出于經(jīng)濟利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務人員違背科學檢查和合理用藥原則，利用各種手段加大醫(yī)療檢查項目，高價藥、新特藥使用普遍，甚至小病大治和多攬住院病人等現(xiàn)象嚴重，就醫(yī)成本虛高，醫(yī)療費用支出逐年膨脹，導致醫(yī)療保險基金支出增加。
二是部分參保人員存有不良就醫(yī)習慣。部分參保人員盲目追求高標準醫(yī)療消費，無論大病小病一律奔大醫(yī)院，進了醫(yī)院就盲目使用高檔藥物，進口的醫(yī)用材料，大型儀器設備檢查。還有部分參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人使用，或者無病裝病，開出藥品給家人使用，有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至搭便車現(xiàn)象普遍存在。
三是醫(yī)保基金使用和監(jiān)管存有漏洞。目前，我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療費用的結(jié)算方式多采取總量控制、定額包干的形式。由于缺乏預算管理，各定點醫(yī)院年初醫(yī)保資金使用無節(jié)制，導致下半年醫(yī)?；鹈黠@不足，為減少墊付資金的壓力，醫(yī)療機構(gòu)年末又普遍存在分解住院或勸誘病人提前出院、大量收治輕癥病人、推諉病人等現(xiàn)象，以至參合群眾不能及時享受醫(yī)保權利。
以上三方面是當前醫(yī)療保險基金運行中存在的主要問題，醫(yī)療保險基金是廣大群眾百姓的“救命錢”，如何管好、用好這筆資金，不僅直接關系到廣大參保人的切身利益和生命健康安全，也關系到醫(yī)療保險制度的良性運行和可持續(xù)發(fā)展。
進一步加強基本醫(yī)?；鹗褂霉芾淼慕ㄗh：
一、完善基金管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。一是完善基金預算管理。在認真編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上，進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合，加強預算的執(zhí)行力度。根據(jù)各地醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，科學編制年度基金支出預算。二是強化基金運行監(jiān)管。一方面，加強基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析，通過改進結(jié)算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。另一方面，將監(jiān)管陣地前移，實施事前監(jiān)督。充分利用計算機網(wǎng)絡資源，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實時上傳的住院病人各種信息認真分析，發(fā)現(xiàn)疑點，有針對性的開展巡查、核查工作，在病人未出院之前，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。第三，適當增強經(jīng)辦機構(gòu)的人力、物力配備，改變巡查方式和變換檢查重點，增強稽查的不可預見性。三是加強支付管理。1、改進費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)藥服務的付費方式及標準，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結(jié)算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。2、細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制目標按照不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用，細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。四是接受社會監(jiān)督。健全基金內(nèi)部審計制度，定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險待遇的享受情況。聘請用人單位代表、參保人員代表、有關專家、政協(xié)委員、人大代表等作為醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，制定市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵操作規(guī)范，公布舉報電話、網(wǎng)址和受理部門，受理電話舉報及書信、傳真等其他書面方式的舉報，確認舉報情況屬實的，嚴肅查處相關責任人，并對舉報人予以獎勵。
二、強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，確保診療規(guī)范科學。
一是加強醫(yī)療機構(gòu)管理。對于醫(yī)療服務數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照協(xié)議約定適當扣減質(zhì)量保證金。完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。二是健全考核評價體系。建立和完善醫(yī)療服務評價體系及醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。三是規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生管理部門應不斷強化醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。同時應加強和重視住院病人原始病案資料的管理，避免出現(xiàn)病情處理記錄與臨床醫(yī)囑、收費明細與診療項目不一致的現(xiàn)象，以強化醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為。
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